姓名 | 性别 | 身份证号码 | ||||||
事故时间 | 地点 | |||||||
血样(尿样)提取时间 | ||||||||
血样(尿样)提取地点 | ||||||||
血样(尿样)提取人员填写 | 提取登记 | A样本盛装容器编号 | 提取量 |
ml
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B样本盛装容器编号 | 提取量 |
ml
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消毒名称 | 密封方式 | |||||||
提取人员单位 | 提取人员(签名) | |||||||
通知家属情况 | ||||||||
被提取人(签名) | 见证人(签名) | 交通警察(签名) | ||||||
办案单位 |